文章转载自：中国医学文摘·皮肤科学2017年2月第34卷第1期

作者：李志量，余美文，冯素英

1 临床资料

例1女，61岁。全身红斑、脓疱3d。8d前因“小腿脓肿”在当地医院住院治疗，予血塞通( 商品名“络泰针”)0． 4g 1次/d静滴，输液至第5天时躯干部出现片状红斑，其上见针尖大小水疱、脓疱，皮损迅速扩展至全身，自觉轻度瘙痒; 病程中无发热症状; 当地医院予地塞米松10mg 1次/d 静滴，醋酸泼尼松片10mg 1次/d 口服，共3d，上述症状稍好转。系统查体无异常。皮肤科情况: 四肢、躯干散在红色丘疹、斑丘疹、丘疱疹、脓疱; 部分红斑融合成片，边缘有脱屑( 图1a，1b) 。血尿常规、生化等无异常。无银屑病史及家族史。诊断: 急性泛发性发疹性脓疱病。予甲强龙 40mg 1次/d 静滴，辅以补液、护胃补钾治疗。7d后皮损好转，将静滴甲强龙减为口服甲泼尼龙32mg 1次/d。观察7d，病情平稳，口服甲泼尼龙减为24mg1次/d 后出院。门诊随访过程中，口服甲泼尼龙每周减量8mg，期间一直有少量新发脓疱，但 1周内皮疹可以消退; 出院40d后没有新发皮疹，停药后也未有反复。

例2男，72岁。全身红斑、脓疱10d。半月前因睡眠障碍在当地医院就诊，予血塞通0． 4g 1次/d静滴，共4d。输液结束后第2天头面部、颈部出现片状红斑，未予重视，皮损迅速扩展至全身，以红斑、针尖至米粒大小脓疱为主，自觉轻度瘙痒。系统查体无异常。皮肤科情况: 四肢、躯干散在鲜红色斑片，部分红斑表面及周边有脓疱; 部分红斑融合成片，边缘有脱屑( 图2a，2b) 。血尿常规、生化等无异常。无银屑病史及家族史。诊断: 急性泛发性发疹性脓疱病。予复方甘草酸苷( 美能) 80mg 1次/d静滴及补液支持治疗。1周后病情改善不明显，并出现发热症状，体温最高39℃，静滴甲强龙40mg 1次/d，3d后发热控制，皮疹明显好转，静滴甲强龙改为口服甲泼尼龙20mg 1次/d。10d后病情平稳( 图3a ～3b) ，口服甲泼尼龙减至12mg 1次/ d; 1周后无新发皮疹口服甲泼尼龙减至8mg 1次/d后出院。出院后1周口服甲泼尼龙自行停药，无新发皮疹。

2 讨论

急性泛发性发疹性脓疱病(acute generalized ex-anthematouspustulosis，AGEP) 多与药物有关，最常见的诱发药物是β内酰胺类及大环内酯类抗生素; 皮疹发生于药物暴露的数小时或数日内，多数患者皮疹在停药后1 ～ 2周自行消退［1-2］。AGEP本质上是T细胞介导的中性粒细胞炎症反应，其病理机制可能与药物作为抗原激活特异性CD4+T细胞有关，药物特异性 CD4+T细胞产生大量CXC族趋化因子配基8( CXC chemokine ligand 8，CXCL8) 和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子( granulocyte macrophage colonystimulating factor，GM-CSF)。CXCL8是一种诱导中性粒细胞趋化的趋化因子，可以诱导中性粒细胞趋化; GM-CSF 可以减少中性粒细胞凋亡; 这两者同时参与中性粒细胞在组织中的聚集。T辅助细胞17( T helper 17，Th17) 可能也参与了AGEP中中性粒细胞的募集、活化和迁移。

AGEP表现为在水肿性红斑基础上迅速出现的数十个至数百个针尖大小非毛囊性无菌性脓疱。皮疹一般始于面部和间擦部位，1 ～ 2d内迅速扩展至躯干和四肢，呈弥漫性或斑片状分布。也有部分患者呈局限性分布。除脓疱外，也可见部分非特异性皮疹，如紫癜、非典型靶形损害或水疱。脓疱可融合成脓湖，疱壁脱落可能表现出与中毒性表皮坏死松解相似的临床特点。急性期，通常会出现发热超过38℃ 、白细胞增多、中性粒细胞计数以及嗜酸性粒细胞计数增多。AGEP通常不累及内脏器官，但在年龄较大或免疫受损患者也可能累及。一项纳入了58例AGEP的回顾性研究中，10 例患者 ( 17% ) 存在至少一个器官受累。本病的组织学特点与其它脓疱性皮肤病相比缺乏特异性，均表现为角层下或表皮内脓疱。AGEP其他组织学特点包括: 真皮乳头层显著水肿、灶状角质形成细胞坏死以及真皮浅层、中层血管周围中性粒细胞浸润; 真皮或脓疱内常见嗜酸性粒细胞。但很难通过这些特点与其它脓疱性皮肤病鉴别。

AGEP是一种预后良好的自限性疾病，多数患者在停用诱发药物后逐渐自行好转。重症患者通常需要住院治疗，需补液、电解质及营养支持。在脓疱期，可用抗菌溶液湿敷缓解瘙痒并预防细菌感染。在脱屑期，可用润肤剂恢复皮肤屏障功能。对局限性瘙痒性皮疹，可局部外用皮质类固醇激素。尽管临床上系统用糖皮质激素治疗AGEP较为普遍，实际上并没有证据提示系统用糖皮质激素可缩短AGEP的病程。

本组两例患者均在输注血塞通第5 天时出现症状，皮损均较为典型。例1在入院前即确诊为AGEP，外院已给予糖皮质激素治疗，为避免停用激素后病情反复，笔者维持了外院的治疗方案，同时给予补液、营养支持治疗。例2入院后确诊为 AGEP，笔者仅予补液支持治疗，并未给予糖皮质激素治疗，但观察1 周病情并未好转且出现发热症状，为避免病情迁延出现感染等并发症，加用了甲强龙，3d后发热得到控制病情好转。尽管本文两例AGEP患者在激素治疗后病情均得到控制，但糖皮质激素对AGEP的治疗效果仍需要大规模的临床对照试验来证实。

两例患者均由中药注射液血塞通诱发。血塞通针剂主要成分为中药三七总苷，具有活血化瘀、通脉活络的功效。既往文献报道的血塞通引起药疹多为发疹型药疹，停用后或经抗组胺药治疗后很快好转，血塞通引起急性泛发性发疹性脓疱病的文献报道相对较少。中药注射液多数为复合制剂，含多种成分，配制时常加入一些辅剂，相互之间也可引起交叉过敏，因此临床使用中要特别警惕。血塞通导致的两例AGEP病程较长，均超过了15d，这也是该病例不同于常见AGEP的特点，值得关注。

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